民權(quán)縣醫(yī)療保障局

2025年度“雙隨機一公開”抽查工作計劃

為深入貫徹落實國務(wù)院、省、市、縣政府關(guān)于 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管工作的決策部署，進一步提升醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)管效能，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，切實維護醫(yī)保基金安全，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實際，特制定本工作計劃。

一、工作目標(biāo)

通過全面推行 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管模式，實現(xiàn)抽查事項全覆蓋、檢查對象隨機抽取、執(zhí)法人員隨機選派、抽查結(jié)果及時公開。進一步增強醫(yī)保基金監(jiān)管的科學(xué)性和公正性，有效遏制欺詐騙保行為，保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行，營造公平有序的醫(yī)療保障市場環(huán)境。

二、抽查依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法〉的通知》以及省、市、縣關(guān)于 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管工作的相關(guān)文件要求開展抽查工作。

三、抽查事項及內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況。檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍等政策規(guī)定，有無違規(guī)串換診療項目、藥品、醫(yī)用耗材等行為。

2.醫(yī)保基金使用情況。核查醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性，是否存在虛假住院、冒名頂替住院、分解住院、過度診療、掛床住院等騙取醫(yī)保基金的行為；檢查醫(yī)保基金財務(wù)管理制度執(zhí)行情況，基金收支是否規(guī)范。

3.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。查看醫(yī)療機構(gòu)的診療行為是否符合臨床診療規(guī)范和操作規(guī)程，有無不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為；檢查病歷書寫是否規(guī)范、完整，是否存在篡改病歷等問題。

4.醫(yī)保協(xié)議履行情況。對照醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，檢查醫(yī)療機構(gòu)在信息系統(tǒng)管理、藥品和醫(yī)用耗材采購管理、醫(yī)保費用結(jié)算管理等方面是否履行協(xié)議約定。

（二）定點零售藥店

1.藥品銷售管理。檢查藥店是否按照規(guī)定銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，有無串換藥品、以藥易物等違規(guī)行為；查看藥品進銷存臺賬是否真實、完整，藥品庫存與系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致。

2.醫(yī)保刷卡管理。核查藥店是否存在為非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的行為；檢查醫(yī)保刷卡操作是否規(guī)范，是否存在違規(guī)套現(xiàn)等問題。

3.價格與收費管理。查看藥店藥品和醫(yī)用耗材的價格是否符合規(guī)定，有無亂收費、虛高收費等行為。

4.醫(yī)保協(xié)議履行情況。檢查藥店在醫(yī)保信息系統(tǒng)維護、藥品質(zhì)量管理、人員管理等方面是否遵守醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。

四、抽查對象及比例

（一）抽查對象：全縣范圍內(nèi)納入醫(yī)保定點協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

（二）抽查比例：

1.定點醫(yī)療機構(gòu)：全年抽查比例不低于 30%。對投訴舉報多、有失信行為、風(fēng)險等級高以及近三年內(nèi)有過違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)，適當(dāng)提高抽查比例和頻次。

2.定點零售藥店：全年抽查比例不低于 15%。對存在違規(guī)記錄、經(jīng)營異常或被舉報的藥店，加大抽查力度。

五、抽查時間安排

（一）第一季度（1 月 - 3 月）完成 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管平臺中檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫的更新和維護工作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

制定詳細(xì)的抽查工作方案，明確抽查任務(wù)、檢查內(nèi)容、時間進度安排等。

（二）第二季度（4 月 - 6 月）通過 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管平臺隨機抽取檢查對象和執(zhí)法檢查人員，組成檢查組。

對抽取的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店開展實地檢查，檢查過程中嚴(yán)格按照法定程序和檢查標(biāo)準(zhǔn)進行，做好檢查記錄和證據(jù)收集工作。

（三）第三季度（7 月 - 9 月）繼續(xù)開展第二季度未完成的抽查任務(wù)，確保按計劃完成全年抽查比例。

對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行梳理和匯總，依法依規(guī)進行處理。對于輕微違規(guī)行為，責(zé)令限期整改；對于嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法予以行政處罰，并追究相關(guān)責(zé)任。

（四）第四季度（10 月 - 12 月）對被檢查對象的整改情況進行復(fù)查，確保問題整改落實到位。

總結(jié)全年 “雙隨機、一公開” 抽查工作，分析存在的問題和不足，提出改進措施和建議，形成工作總結(jié)報告。同時，將抽查結(jié)果錄入 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管平臺，向社會進行公示。

六、抽查方式及流程

（一）抽查方式。采取實地檢查、書面檢查、數(shù)據(jù)分析等相結(jié)合的方式進行。必要時，可邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c檢查工作。

（二）抽查流程。抽取檢查對象和執(zhí)法人員：通過 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管平臺，按照設(shè)定的抽查比例和條件，隨機抽取檢查對象和執(zhí)法檢查人員。執(zhí)法檢查人員與檢查對象有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)依法回避。

（三）開展檢查前準(zhǔn)備。檢查組在檢查前，應(yīng)了解被檢查對象的基本情況，熟悉相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查重點和方法。

（四）實施現(xiàn)場檢查。檢查組按照檢查方案和法定程序，對被檢查對象進行實地檢查。檢查過程中，應(yīng)向被檢查對象出示執(zhí)法證件，說明檢查目的和依據(jù)，認(rèn)真聽取被檢查對象的陳述和申辯。檢查人員應(yīng)如實填寫檢查記錄，收集相關(guān)證據(jù)材料，并由被檢查對象簽字確認(rèn)。

（五）形成檢查結(jié)論。檢查結(jié)束后，檢查組根據(jù)檢查情況，對被檢查對象作出檢查結(jié)論。檢查結(jié)論分為未發(fā)現(xiàn)問題、發(fā)現(xiàn)問題已責(zé)令整改、發(fā)現(xiàn)問題需立案查處等。檢查結(jié)論應(yīng)經(jīng)檢查組全體成員簽字確認(rèn)，并報縣醫(yī)保局審核。

（六）結(jié)果公示與處理。將檢查結(jié)果在 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管平臺及縣醫(yī)保局官方網(wǎng)站等渠道進行公示，接受社會監(jiān)督。對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

七、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立以縣醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的 “雙隨機、一公開” 工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣醫(yī)保領(lǐng)域 “雙隨機、一公開” 抽查工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在局基金監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)日常工作的組織實施。

（二）嚴(yán)格執(zhí)法規(guī)范。執(zhí)法檢查人員要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，規(guī)范執(zhí)法行為，做到公正、公平、廉潔執(zhí)法。在檢查過程中，要嚴(yán)格按照法定程序和檢查標(biāo)準(zhǔn)進行，不得隨意增加或減少檢查內(nèi)容，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊。

（三）強化協(xié)同配合。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)和協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機制，形成監(jiān)管合力。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及其他部門職責(zé)的問題，及時移送相關(guān)部門處理，確保監(jiān)管無縫銜接。

（四）注重宣傳引導(dǎo)。通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保領(lǐng)域 “雙隨機、一公開” 監(jiān)管工作的意義、內(nèi)容和成效，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會公眾的認(rèn)知度和參與度，營造良好的輿論氛圍。同時，鼓勵社會各界對醫(yī)保基金使用行為進行監(jiān)督舉報，共同維護醫(yī)保基金安全。

（五）加強結(jié)果運用。將 “雙隨機、一公開” 抽查結(jié)果與醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用評價、協(xié)議管理、醫(yī)保基金結(jié)算等掛鉤。對信用良好的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可適當(dāng)減少抽查頻次；對存在違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理，并納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

附件：1.2025年度民權(quán)縣醫(yī)保局“雙隨機一公開”部門聯(lián)合抽查計劃

      2.民權(quán)縣醫(yī)保局2025年度本部門“雙隨機、一公開”抽查計劃

附件1：

2025年度民權(quán)縣醫(yī)保局“雙隨機一公開”部門聯(lián)合抽查計劃

附件2：

民權(quán)縣醫(yī)保局2025年度本部門“雙隨機、一公開”抽查計劃