申請(qǐng)人：姓名、性別、身份證號(hào)、地址（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)）

委托代理人：姓名、性別、身份證號(hào)、性別、身份證號(hào)、工作單位、職務(wù)、代理權(quán)限

被申請(qǐng)人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

復(fù)議請(qǐng)求：依法撤銷被申請(qǐng)人××××年××月××日作出的×××具體行政行為（或確認(rèn)被申請(qǐng)人××××年××月××日作出的×××具體行政行為違法）。

事實(shí)及理由：

    此致（受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān)）

申請(qǐng)人：（簽名按捺手印或蓋章）

××××年××月××日

附：1.申請(qǐng)書副本兩份

2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件

3.其他有關(guān)證明材料一份

4.原處理決定書一份